Thang đánh giá chất lượng giấc ngủ

1. Trong tháng qua, anh/chị thường lên giường đi ngủ lúc mấy giờ?

Giờ đi ngủ thường là

2. Trong tháng qua, mỗi đêm anh/chị thường mất bao nhiêu phút mới chợp mắt được?

Số phút thường là

3. Trong tháng qua, anh/chị thường thức giấc ngủ buổi sáng lúc mấy giờ?

Giờ thức giấc thường là

4. Trong tháng qua, mỗi đêm anh/chị thường ngủ được mấy tiếng đồng hồ?

Số giờ ngủ được mỗi đêm

5. Không thể ngủ được trong vòng 30 phút

6. Tỉnh dậy lúc nửa đêm hoặc quá sớm vào buổi sáng

7. Phải thức dậy để tắm

8. Khó thở

9. Ho hoặc ngáy to

10. Cảm thấy rất lạnh

11. Cảm thấy rất nóng

12. Có ác mộng

13. Thấy đau

14. Lý do khác gây mất ngủ - hãy mô tả

15. Trong tháng qua, vấn đề khác này có thường gây mất ngủ cho anh/chị không?

16. Trong tháng qua, anh/chị có thường phải sử dụng thuốc ngủ không (sử dụng theo đơn hoặc tự mua về dùng)?

17. Trong tháng qua, anh/chị có hay gặp khó khăn để giữ đầu óc tỉnh táo lúc lái xe, lúc ăn hay lúc tham gia vào các hoạt động xã hội hay không?

18. Trong tháng qua, anh/chị có gặp khó khăn để duy trì hứng thú hoàn thành các công việc không?

19. Trong tháng qua, nhìn chung anh/chị đánh giá về chất lượng giấc ngủ của mình như thế nào?